Form – LITC

1. Личные данные

2. Контакты

3. Право на участие

4. Доходы и активы

5. Вопросы дела

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА

Фамилия (англ.) *

Имя (англ.) *

Отчество

Дата рождения

SSN

Пол

Мужской Женский

Семейное положение

Количество лет брака

Супруг / Партнер (SO)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

SSN

Пол

Мужской Женский

Адрес и контакты

Адрес

Город

Штат

Индекс

Домашний телефон

Мобильный телефон

Рабочий телефон

Факс (дом/работа)

Email *

ПРОВЕРКА ПРАВА НА УЧАСТИЕ

1. Все налоговые декларации поданы?

Да Нет

Годы, за которые не подано:

2a. Количество детей:

2b. Другие иждивенцы:

2c. Все ли иждивенцы проживают с вами?

Да Нет

Если нет — поясните:

3a. Работодатель налогоплательщика:

3b. Зарплата ($):

3c. Работодатель супруга:

3d. Зарплата супруга ($):

Доходы, активы и расходы

4. Прочие доходы

Алименты ($)

Алименты на ребенка ($)

Проценты/дивиденды ($)

Пенсионный доход ($)

Пособие по инвалидности ($)

Социальное обеспечение ($)

Пособия ветеранам ($)

Пособие по безработице ($)

Другое (пояснить):

5. Социальные пособия

Welfare/AFDC ($)

Продовольственные талоны ($)

Medicaid ($)

Другое (пояснить):

6. Активы

Жилье ($)

Другая недвижимость ($)

Транспорт ($)

Пенсионные накопления ($)

Другое (пояснить):

7. Обязательства

Ипотека ($)

Кредитные карты ($)

IRS задолженность ($)

Автокредиты ($)

Медицинские долги ($)

Другое (пояснить):

8. Расходы

Уход за детьми ($)

Медицинские расходы ($)

Транспорт ($)

Образование ($)

Аренда ($)

Платеж по ипотеке ($)

Другое (пояснить):

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА

Супруг / Партнер (SO)

Адрес и контакты

ПРОВЕРКА ПРАВА НА УЧАСТИЕ

Доходы, активы и расходы

4. Прочие доходы

5. Социальные пособия

6. Активы

7. Обязательства

8. Расходы

Информация о деле

Вопросы взыскания

Вопросы проверки

Прочие вопросы

✅ Анкета отправлена